Ti hanno fatto un'infiltrazione e non è servita? Forse il farmaco non è arrivato dove doveva

Quando un'infiltrazione "non funziona"

Un'infiltrazione può non dare il beneficio sperato per molte ragioni: la diagnosi non era quella giusta, il farmaco non era il più adatto, la malattia era troppo avanzata. C'è però una causa a cui si pensa poco: il farmaco non è arrivato dove doveva. Nella tecnica tradizionale, detta "alla cieca" o su repere anatomici, il medico individua il punto di ingresso palpando ossa e tendini e introduce l'ago senza vedere cosa c'è sotto la pelle. Se il farmaco si deposita nel grasso, in un tendine o nei tessuti intorno all'articolazione, chi fa l'infiltrazione nella maggior parte dei casi non se ne accorge. Con la guida ecografica, invece, l'ago e il farmaco si vedono sullo schermo in tempo reale, mentre entrano.

Quanto spesso l'ago manca il bersaglio

Il ginocchio è l'articolazione più grande e la più facile da raggiungere, eppure anche qui l'ago non entra sempre. In uno studio pubblicato sul Journal of Bone and Joint Surgery, un ortopedico esperto ha eseguito 240 infiltrazioni in ginocchia senza versamento, verificando ogni volta con il mezzo di contrasto dove finiva il farmaco: a seconda della via di accesso, l'ago era nell'articolazione al primo tentativo nel 71%, nel 75% o nel 93% dei casi. Una revisione degli studi sul ginocchio ha poi confrontato direttamente le due tecniche: l'ago era nell'articolazione nel 96% delle infiltrazioni ecoguidate e nel 78% di quelle alla cieca, cioè circa una infiltrazione alla cieca su cinque finiva fuori. Nell'anca, che è profonda e circondata da muscoli, la differenza è ancora più netta: in una meta-analisi pubblicata sul British Journal of Sports Medicine la precisione era del 100% con l'ecografo e del 72% alla cieca. Nella spalla i risultati variano a seconda del bersaglio: 94% contro 68% per l'articolazione acromion-claveare, 93% contro 73% per l'articolazione gleno-omerale e 87% contro 27% per la guaina del tendine del bicipite; solo per la borsa subacromiale l'unico studio disponibile non ha trovato differenze di precisione.

Non è solo una questione di esperienza

Si potrebbe pensare che basti affidarsi a un medico esperto. Uno studio randomizzato in doppio cieco pubblicato su Arthritis & Rheumatism ha messo alla prova proprio questa idea in 184 pazienti con artrite infiammatoria: le infiltrazioni ecoguidate, eseguite da un reumatologo in formazione, sono state più precise di quelle alla cieca eseguite da reumatologi più esperti (83% contro 66%). In altre parole, una infiltrazione alla cieca su tre era fuori bersaglio. C'è un dato ancora più interessante: chi usava l'ecografo sapeva dire con affidabilità se l'iniezione era andata a buon fine, chi lavorava alla cieca no. La guida ecografica, quindi, non serve solo a centrare il bersaglio, ma anche a sapere di averlo centrato.

Più precisione vuol dire anche risultati migliori?

È la domanda giusta, e la risposta onesta è: spesso sì, ma non sempre. In uno studio randomizzato sul ginocchio con versamento, la guida ecografica ha ridotto del 48% il dolore durante la procedura, ha permesso di aspirare quasi il triplo del liquido (34 contro 12 millilitri) e a due settimane il dolore era più basso (1,5 contro 2,8 su 10). Nella meta-analisi sulla spalla, le infiltrazioni ecoguidate della borsa subacromiale hanno dato a sei settimane una riduzione del dolore di circa un punto e mezzo in più su 10, oltre a una funzione migliore. Anche nella fascite plantare una meta-analisi di cinque studi randomizzati ha trovato risultati migliori con l'ecografo, ma su pochi pazienti e da confermare. Altri studi, invece, non hanno trovato differenze: nello studio sull'artrite infiammatoria i risultati a sei settimane erano simili nei due gruppi, anche se le infiltrazioni andate a segno miglioravano di più la funzione dell'articolazione. E una revisione Cochrane sulla spalla, con cinque studi e 290 pazienti, non ha dimostrato un vantaggio chiaro dell'ecografo per il cortisone: gli autori ipotizzano che parte dell'effetto del cortisone passi anche attraverso il sangue, e quindi dipenda meno dal punto esatto di iniezione.

Quando la guida ecografica fa più differenza

Le prove suggeriscono che la precisione conta soprattutto quando il farmaco deve agire esattamente nel punto in cui viene depositato. È il caso dell'acido ialuronico, che serve solo se arriva dentro l'articolazione, dove lubrifica e ammortizza: se resta nel grasso intorno al ginocchio non può svolgere questa funzione. Conta nelle articolazioni profonde, come l'anca, e in quelle piccole, come la base del pollice o le faccette articolari della colonna, dove lo spazio è di pochi millimetri e spesso deformato dall'artrosi. Conta quando c'è un versamento da togliere prima di iniettare il farmaco, perché l'ecografo mostra dove si raccoglie il liquido. E conta per la sicurezza: permette di evitare vasi e nervi e di non iniettare il cortisone dentro un tendine, dove può indebolirlo, o nel cuscinetto di grasso del tallone, che può assottigliarsi. Ci sono poi procedure che alla cieca semplicemente non si possono fare, come il lavaggio di una calcificazione della spalla, in cui l'ago deve entrare nel deposito di calcio e restarci, o l'idrodistensione della spalla congelata.

Come si svolge un'infiltrazione ecoguidata

Prima dell'infiltrazione si esegue un'ecografia della zona dolorosa: serve a confermare la diagnosi, a escludere altre cause del dolore e a scegliere il percorso più sicuro per l'ago. La pelle viene disinfettata, la sonda viene coperta con una protezione sterile e, dopo un po' di anestetico locale, l'ago viene seguito sullo schermo fino al bersaglio. Si vede il farmaco che si distribuisce nel punto giusto, e se serve si corregge la posizione dell'ago prima di iniettare. In genere la procedura dura 10-20 minuti, si torna a casa subito e si riprendono le attività normali con qualche cautela nei giorni successivi. L'infiltrazione resta comunque una parte del percorso di cura, che di solito comprende anche esercizio e fisioterapia.

In sintesi

Le infiltrazioni alla cieca mancano il bersaglio più spesso di quanto si pensi, anche nelle mani di medici esperti: circa una su cinque nel ginocchio, più di una su quattro nell'anca. La guida ecografica porta la precisione vicino al 100% e permette di sapere dove è finito il farmaco. I benefici clinici sono più chiari per alcuni bersagli, come il ginocchio, la spalla e la fascia plantare, e quando si usano farmaci che devono agire sul posto, come l'acido ialuronico; per il cortisone in alcune sedi le prove sono meno nette. Se un'infiltrazione alla cieca non è servita, vale la pena chiedersi se il farmaco sia davvero arrivato dove doveva prima di concludere che quella cura non funziona.

Trattamenti di cui parla l'articolo

Fonti scientifiche

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